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肿瘤的癌痛治疗
来源于:本站  发表时间:2012-5-20

癌痛治疗
癌痛的治疗必须建筑在确切的诊断基础上。在正确估价痛因及性质后,首选药物三阶梯方案止痛。
A. 首选药 非阿片类——第一阶梯:非甾类抗炎药: 如布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠等。主要针对轻度和中等度的周围性癌痛。对骨转移性癌痛常能止痛。这是因为骨转移处癌细胞产生很多的前列腺素,而非甾类抗炎药能阻断前列腺素的合成,同时尚有解热抗炎等作用。这类药物对骨膜受肿瘤机械性牵拉,肌腰,肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受压产生的疼痛也有效。
1 布洛芬:成人一次口服300~600mg,若疼痛或发热症状持续不缓解,可间隔到12小时重复用药一次,24小时内不超过2.4g。
2 萘丁美酮:成年人每次口服1.0g(2片),1次/d。
3 对乙酰氨基酚:主要用于治疗颈部癌性头痛、神经痛及手术后痛。每片0.5g,每次口服0.5~1.0g, 3~4次/d。注意此药服用剂量过大可导致耳鸣、耳聋。肝肾功能障碍。对
阿司匹林过敏者禁用。
4 复方阿司匹林片:每片含阿司匹林0.2268g,非那西丁0.162g,咖啡因0.035g。每次口服1~2片,3次/d。长期服用应注意对肾功能的损害。
5 非普拉宗:成年人每次口服100~200mg,2次/d。肝肾功能不良者慎用。
6 双氯芬酸:口服每次25mg,3次/d;栓剂每次50mg,直肠纳入,2次/d;也可使用注射制剂,每次75mg,4次/d,深部肌内注射。肝肾功能障碍及有溃疡病史者慎用。
7 吡罗昔康:可每天应用1次,每次20mg饭后服。每日总量不超过40mg。

B 弱阿片类止痛药——第二阶梯:中度颈部癌痛常为持续性疼痛,患者的睡眠已受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需应用弱效阿片类药物,但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予非甾类抗炎药的同时,辅助给予镇痛药,如曲马朵或弱效阿片类药物,如可待因、右丙氧芬等。晚间可服用神经安定药和催眠药等。适用于当非阿片类药物不能满意止痛时。
1 曲马朵:一般为口服或肌内注射,口服曲马朵(每次50mg,q6 h)与单次应用曲马朵100mg达到的稳定血浆浓度是相同,这就支持对慢性疼痛患者应该使用低剂量治疗。治疗剂量的曲马朵无呼吸抑制作用。颈部骨肿瘤疼痛患者使用曲马朵栓剂,50~100mg/次,3次/d,疼痛明显和完全缓解者占64%,总有效率为80%。有人给53例癌痛患者肌内注射曲马朵50 mg,66%患者镇痛效果满意;静脉注射50mg,73.3%效果满意。
2 可待因:可待因的镇痛作用仅为吗啡的1/6,可能是此药需要在肝内脱去甲基成为吗啡后才能发挥作用的缘故。口服每次30mg, 每日3-5次。
3 喷他佐辛:喷他佐辛(pentazocine)为苯硑吗啡烷类合成药,其哌啶环中N位上甲基为异戊烯基取代而成的部分阿片受体激动药,既具有阿片受体激动效应,又具有微弱的阿片受体拮抗作用。喷他佐辛的镇痛效能大约为吗啡的1/3,即此药30~40 mg相当于吗啡10 mg。据报道,喷他佐辛用于癌痛治疗,6.0mg的镇痛作用相当于吗啡10mg的作用。喷他佐辛肌内注射后大约20min起效,作用持续约3h。

C 强阿片类止痛药——第三阶梯:强阿片类止痛药以吗啡为代表,是治疗中度和重度癌痛的主要方法。是在弱阿片类止痛药与非阿片类止痛药(或并用辅助药)止痛差时所选用的第三阶梯治疗药。用此种药物大多数患者止痛满意。强阿片类止痛药的应用要考虑到许多因素,如年龄、性别、全身情况、癌的类型及疼痛严重和广泛程度等。药量个体差异很大,通常建议由小剂量开始,根据临床经验增至适宜剂量。
1 吗啡:第三阶梯治疗中较为常用的口服药物是美施康定(即吗啡控释片),每片含吗啡30mg,每次l~2片,每12h口服1次,若不能口服时,可经肛门给药。其他强效阿片类药物有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、芬太尼、丁丙诺啡、左啡诺等。
WHO推荐吗啡作为强效阿片类药物代表治疗癌痛的原因:
(1)  吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到,而且价格便宜。
(2)  研究较深:已能从多方面了解其药理学特点,如药代动力学方面,不良反应等,已有有效的吗啡解毒药—阿片受体拮抗剂纳络酮。
(3)  发挥作用时间与半衰期相等。
(4)  可随时增加剂量。
(5)经多种途径给药:口服,镇痛作用时间长,并发症少,无效时可增加剂量;当不能口服时,可选用经直肠、静脉点滴、肌内或皮下注射、硬膜外间隙或蛛网膜下隙给药等。
2 芬太尼:芬太尼为强效μ型阿片受体激动药,对μ型阿片受体具有高度亲和力和内在活性。可引起中枢神经系统镇痛和镇静作用。静脉注射后立即起效,持续时间大约为30 min,肌内注射后大约15min起效,持续60~120 min。适合于经椎
管内和经皮连续微量给药。
3 美沙酮:美沙酮的药理作用与吗啡相似,但口服吗啡的利用率低,而美沙酮口服与注射同样有效。其镇痛强度及持续时间与吗啡相当。耐受性与成瘾性产生较慢,戒断症状略轻,
而且容易治疗。
4 丁丙诺啡:丁丙诺啡是蒂巴因的衍生物,为长效强效镇痛药,属于混合型阿片受体激动-拮抗药。其镇痛效力大约是吗啡的50~100倍,喷他佐辛的100~150倍。最大限量为3~5 mg/d,对中度以上的疼痛是一种有效的镇痛药,大部分患者按每8h用药即可达到满意的疼痛控制,舌下含化每次0.4 mg,或肌内注射每次0.3 mg。舌下含化丁丙诺啡的镇痛作用为口服吗啡的60倍(丁丙诺啡0.2mg舌下含化,q8h,相当于吗啡6mg口服,q4h)。如果丁丙诺啡对患者的疼痛无效而需更换口服应用吗啡时,开始吗啡的日用量应该是丁丙诺啡日用量的100倍,q4h。

 癌痛的放射疗法:有些癌痛则必须考虑包括放疗在内的特殊治疗方法。可单独用也可配合用。 骨浸润的癌痛较常见,放疗对组织学上转移瘤的疼痛比较有效。对最常见的乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤缓解疼痛率可达80%以上。骨转移癌发生病理骨折均有疼痛,条件允许应手术行内固定,术后局部再行放疗。放疗是头颈部癌症是主要的根治方法,即使是相当晚期仍可采用大剂量放疗,因为若不控制肿瘤的增长,癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。
癌痛的神经毁损疗法:多数癌痛患者经三阶梯治疗原则,疼痛缓解率更加提高;但是,临床上仍有癌痛患者除痛效果不满意,而不得不考虑其它控制癌痛的方法。神经毁损性阻滞是治疗顽固性癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。部分癌痛患者,在严格应用"三阶梯药物治疗方案"后,仍有剧烈疼痛,或因不能进食,有药物禁忌,不能耐受镇痛药等原因,无法充分接受"三阶梯方案"的治疗,称为顽固性癌痛或难治性癌痛,是神经毁损性阻滞的适应证。 神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解、合作以及医生的经验技术,经过适当的训练和操作,在影像设备引导下治疗,显著提高了安全性。
 周围神经毁损性阻滞:癌症疼痛较局限,应用药物治疗效果不佳时,使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经,或用射频毁损神经,常可获得满意的疗效。周围神经松解术在治疗恶性原因所致的疼痛中虽然有所限制,但其作用明确肯定,要保证有效的镇痛,神经阻滞必须位于刺激原近端。可在门诊或病人家中进行。主要用于疼痛较局限或用其它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。
 蛛网膜下腔神经毁损性阻滞:蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。此种方法控制癌痛有效,但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞目前比较常用。镇痛效果优者占50%~60%,良者占21%~30%,差者占18%~20%。效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系。大多数报道的疼痛缓解时间为2周至3个月,少数患者可持续4~12个月。笔者已随访的病人中,镇痛效果良好的(临终前无疼痛)占58%,较好的(残余疼痛,仅服用非甾体镇痛药即可达到无痛)占26%,其余的效果较差或短期内复发。单次阻滞的镇痛时间从21天到270天,平均为94.3天。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。治疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪,多在一周内减轻或消失。
 硬膜外腔神经毁损性阻滞:硬膜外腔阻滞系将神经毁损药注入硬膜外腔,阻滞脊神经传导,产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比,硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神
经,阻滞范围较大,且效果确切;与蛛网膜下腔阻滞相比,则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤,且因神经毁损药不直接接触神经根,系在硬膜之外发挥作用,故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少,但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外,还可经硬膜外导管分次注入神经毁损药。
 腹腔神经丛乙醇阻滞:腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛,特别是胰腺癌痛,约60~85%的患者可获得无痛。需在X光透视下进行。腹腔神经丛阻滞能很好地缓解前肠源性恶性肿瘤引起的上腹痛和背部牵涉痛。最常用于胰腺癌,与传统的观点相反,胰腺癌最常见的症状是疼痛而不是无痛的黄疸。NCPB对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤性疼痛也有效。腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛,用其他方法治疗效果不佳,应考虑采用腹腔神经丛阻滞。回顾文献可以发现,使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛。但是与内脏神经传入纤维无关的疼痛,例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变产生的疼痛,用本阻滞效果不佳或无效。已有报告指出,腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛有效。总之,癌痛患者常忍受着身体的和精神的痛苦,他们常因治疗方法的不合适而感到困扰,希望奇迹的发生。神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解和合作以及医生的经验技术,需要经过适当的训练和操作。

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